第9章 9.嘈杂 肮脏 拥挤
第9章9.嘈杂肮脏拥挤
现代医院是治病救人的地方，给人的第一印象就该是整洁干净，但这些固有印象彻底脱离了现实。
事实上，只要有人居住的地方就不可能干净。
现代城市之所以干净，无非是因为完善的垃圾处理和下水道系统。十九世纪的欧洲城市可并不现代，所以也没有人们想得那么美好，混乱不堪、脏乱差才是它们的代名词。
而医院是人员高度密集场所，这种情况只会更严重。
现在还是冬春交接的时候，肥硕的老鼠们已经大摇大摆地跑出地洞，在各家床底墙角觅食。要是时间再往后走一个月，等天气再暖和些，那些藏在缝隙里的小强也会成群结队地爬出来晒太阳。（1）
医院就是这样一个地方。
虽然旧时代的病房嘈杂、肮脏、拥挤，但这熟悉的场景还是让卡维立刻回想起了自己的本职工作——医生。
要是放在以前，他这么称呼自己还会被认为太过谦虚，就算撇开那几个头衔不用，也得给自己加上“主任”的前缀才算说得过去。可现在的卡维只是个助手，连当初的助理医师都不如。
毕竟后者还有一定的专业性，需要经过几年的专科学习和执业考试才行。
身份反差太过剧烈，让卡维一时间没能适应，在做自我介绍的时候，“医生”两字就这么脱口而出了。
十九世纪是一个医生全员穿正装出入病房和手术室的年代，他身上这件大衣看起来就脏兮兮的，正常人见了都不可能在他和医生之间划上等号。
“抱歉，我刚才有些激动。”
卡维重新自我介绍道：“我叫卡维，卡维·海因斯，是伊格纳茨老师推荐来这儿的助手，在外科病房工作。”
小护士穿着一条淡金色的连衣长裙，外面还罩着白围裙，估计也就20来岁的样子。见卡维如此，她也没太在意，只是点头指着远处一张病床说道：“既然是助手，那就快去跟着吧，他们正查房呢。”
查房
小护士的话翻译过来的原意确实是查房，但卡维定睛看去，却没有看到一丝查房该有的样子。
三位年轻人都穿着黑色正装，身材挺拔，举止也足够绅士和优雅。如果走在街上，卡维相信他们的姿势也绝不会差，必然会吸引所有女孩儿的目光。
但这儿不是T台走秀，而是查房！
他们没有动手做体格检查，也没有和病人有语言上的交流，身上没有听诊器，也没有携带病人的病历。最多只是和一旁的家属问上两句，便匆匆走去了下一张床。
“走过场的样子怎么比夜查房还随便.”
卡维小声嘀咕了一句，忽然伸手朝向了刚才的小护士：“病历在哪儿？”
“病历？”
“我第一次来，查房前当然要看病历。”
“额病历就放在医生诊疗台上。”
其实也不是小护士记错了规定，毕竟都是护士长在反复强调的内容。实在是卡维的动作和语气不容拒绝，让她有一种正被上级医生质询的感觉，所以就很自然地做出了反应。
“拿来我看看。”
“好的，你稍等。”
等她把东西全交到了卡维的手里，精神放松下来后，这才意识到病人的病史资料是不应该随便交给一名助手看的。
然而事情已经晚了，就在小护士知道自己犯了错并想积极寻求改正错误方法的时候，卡维已经把这间病房总共13位病人的情况全记在了脑子里：“谢谢，我看完了。”
“那么快？”
“上面就写了入院记录，也没什么难记的内容。”（2）
小护士只把它当成了一句自尊心作祟的玩笑话，整整13床病人，所患疾病种类不同，轻重缓急也不同，哪儿那么容易记住。更何况病历的书写全由伊格纳茨书写完成，塞满了各种专业术语，用的还是复杂难懂的拉丁文。
就算是那些年轻医生都要看上好一会儿才能理解其中的意思，一位助手怎么能看懂。
小护士还想仗着自己早来医院一星期的资历，数落他两句，但没想到卡维没给她这个机会，眨眼功夫就跑去了不远处的一张病床边。
床上躺的是位10岁的男孩儿，他的母亲就站在一旁，脸色焦急。
母子俩应该第一次和这些出生名流的医生们打照面，从刚才“查房”时的样子就能看出，言辞有些拘谨。现在人去了下面几张病床，母亲就一直在犹豫要不要再找那几位商量一下。
卡维在医院工作了三十多年，一眼就看出刚才的查房没能解决他们的问题。再加上今天伊格纳茨的第一台手术就是11床，所以第一时间走了过去：“有什么能帮到你的么？”
母亲总算找到了能说话的人，开口解释道：“我儿子的腿受伤了，很严重，他们说要截肢”
“嗯，我知道，所以有什么能帮到你的么？”
母亲回头看了看床上忍受着剧烈疼痛的儿子，心里非常难受：“但我儿子不想截肢，我也不想，他只有10岁。如果截肢，他肯定会失去这份工作，家里已经没多少钱了”
卡维刚见过病历本，上面清楚写着“胫骨复合骨折”的诊断，伊格纳茨的亲笔。（3）
他不明白“复合”骨折是个什么意思，但很清楚，在面对这种外伤病人的时候，在没有X光机的帮助下，必须借用严谨的体格检查来判断骨折损伤的情况。
母亲掀开了儿子身上的被子，露出了那条受了重伤的左腿。
左腿的形状确实不太对劲，中间骨干区域深深凹下去了一块，周围皮肤有不同程度的肿胀。最关键的是深凹区域的皮肤有缺损，皮下组织与肌肉筋膜之间出现了明显的撕脱分离。
这是车轮旋转产生的强大抓着牵引力造成的碾压伤，现代医生又称其为“撕脱伤”或“脱套伤”。
卡维看着腿上一块环状撕脱伤口，做了个简单的测量：“马车压伤的？”（4）
“对。”母亲忍不住又掉下了眼泪，“昨天晚上收工回家的时候，走路不小心被一辆马车撞翻压到了腿。”
卡维点点头，避开伤口给他的腿做了个简单的检查，主要关注的点并非骨折本身，而是骨骼周围的软组织、血管和神经。
软组织查的是小腿软组织的张力，小腿皮温、颜色等。如果软组织肿胀、皮温升高、肤色发红发暗且带有剧烈疼痛，很可能就是骨筋膜室综合征。（5）
以现有的医疗水平也没什么好犹豫的，必须截肢，不然必死无疑。
胫骨血供查的是足背动脉的搏动，神经查的足趾活动有无受限和疼痛，有无足下垂等。如果血管神经出现损伤，远端肢体功能必定会出现障碍，那留着这条腿任它感染下去也不是办法，截了也好。
孩子运气不错，软组织、血管和神经都没什么问题。
卡维这才开始把焦点放在骨折上，需要仔细查看左腿的外形、长度和周径，用以判断骨折移位的情况。
因为没有钢板钢钉做内固定，单纯的手法复位固定适用范围很有限。如果移位严重，即使复位也很难让骨骼痊愈，最后的结果很有可能带着一条累赘度过余生。
现在左腿的形态已经出现了改变，移位是存在的，但从外表来看幅度不大，长度也没有改变，正巧卡在了截肢术的手术指征上。
这时候就需要医生做出判断，到底是保还是截。
保的话需要做复位和固定，这些都没问题，骨折治疗自古有之，手法复位不算难，夹板固定的技术也已经相当纯熟了。但关键问题在于那块撕脱伤，在这样的医院环境下，如此大面积的开放性伤口，感染溃烂是必然的。
而截肢就没这方面的困扰。
只要做好截断残端的包埋，缝合线处的感染几率肯定要小得多。即使出现感染，发展速度也要小很多。
虽然在卡维眼里其实都差不多，都在搏命，可放在伊格纳茨手里，保守治疗的死亡率肯定更高些，选择截肢没什么问题：“个人认为伊格纳茨老师的选择没有错，截肢是最保险的做法，可以把死亡率降到最低。”
这不是卡维冷血，是在年代限制下的最优解，而且伊格纳茨已经把截肢术中术后的死亡率降低到了20%左右，完全可以试一试。
但医疗从来都不是医生单方面的治疗，还需要听从病人和家属的诉求。
“我不想截肢。”
这次说话的是躺在床上的孩子：“我怕疼，我也怕丢掉工作。家里还有两个妹妹要照顾，我每个月可以帮妈妈多赚400赫勒，少了这份工资，她们会饿死的。”
“那需要做好伤口坏死的准备。”卡维说道，“如果出现坏死.”
“这个我懂，隔壁住的奥拉特就是伤口烂了才死的。”男孩儿看了眼自己的母亲，然后淡淡地说道，“我死了还能少一张嘴，总比截肢躺在床上要强。”
卡维点点头：“好吧，我会和伊格纳茨老师谈谈，然后再给这条腿做个评估”
就在他和病人讨论处理方案的时候，那三位年轻人的查房也已经结束。
男孩儿的腿伤得很重，昨天晚上一来就被收治入院。比起其他的手术，防止伤口感染恶化更重要，所以伊格纳茨把他的截肢排到了今天的首位，时间定在了上午十点。
经过前天那场失败的剖宫产，三人谨慎了许多，不仅早早起床来查房，查完房后的关注焦点也全都在他的身上。
“他应该是今天第一台手术，伊格纳茨老师主刀。”
“他的病历.在这儿，11床，叫埃斯顿，10岁的小男孩儿。”
“胫骨复合骨折.做的是胫骨膝关节截肢术。”
“伊格纳茨老师的截肢术可是闻名国内外，下刀又稳又快，今天一定要多学习学习。”
“我记得是从髌骨下做切口，截断胫骨平台和膝关节周围的韧带肌肉，然后用保留下的一部分皮瓣做最后的包埋。”
“确实是这样。”
三人看完病历忽然发现11床的床边多了个陌生人，穿着黑色大衣，和家属聊着什么：“那人是谁？”
“没见过，刚才应该不在吧。”
“估计是家属。”
“我看时间也差不多了，尽快把人推去剧院吧，我们还要做很多准备工作呢。伊格纳茨老师最恨别人迟到，别到时候又被他骂。”
三人家境优渥，从没做过推车的工作，况且车上坐着的还是位穷人。但在伊格纳茨手下工作，不做又不现实，为了公平，他们选择用猜硬币的方式来解决这个难题。
正当其中一人从口袋掏出了一枚克朗硬币，在旁工作的小护士忽然开了口：“找助理推他过去不就行了。”
“助理？”
“不是内科医生才有助理么，我们病房也有？”
“有啊，那儿站着和11床说话的不就是么。”
（1）其实现代很多医院也有环境整洁方面的问题，看一家医院管理如何只需要看病房里有没有蟑螂，当然环境和医疗实力并没有直接关系。
（2）病历记录始于17世纪，最早至于简单的病情内容，随后因为住院的出现，病历记录开始出现入院病史和出院病史。直到20世纪初，才由美国医生率先提出要把病人在住院时的病情发展情况都记录在案，最后才形成了现如今让所有医生都头疼无比的病历。
（3）在现代这个诊断中的“复合”是不存在的，替换的是胫骨的具体部位，比如胫骨平台骨折，胫骨骨干骨折。如果骨碎块较严重，可以加上胫骨粉碎性骨折，如果骨折面刺穿表皮，则应加上胫骨开放性骨折。如果骨折有移位，可以在命名最后加上“伴移位”。
（4）环状撕脱创多见于小腿碾压，皮肤裂开呈环状撕脱，缺失的皮肤宽度与轮胎宽度一致。
（5）由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称5P综合征，即疼痛（pain），苍白（pallor），感觉异常（paresthesia），麻痹（paralysis），无脉（pulselessness）
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毕竟后者还有一定的专业性，需要经过几年的专科学习和执业考试才行。
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“抱歉，我刚才有些激动。”
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查房
小护士的话翻译过来的原意确实是查房，但卡维定睛看去，却没有看到一丝查房该有的样子。
三位年轻人都穿着黑色正装，身材挺拔，举止也足够绅士和优雅。如果走在街上，卡维相信他们的姿势也绝不会差，必然会吸引所有女孩儿的目光。
但这儿不是T台走秀，而是查房！
他们没有动手做体格检查，也没有和病人有语言上的交流，身上没有听诊器，也没有携带病人的病历。最多只是和一旁的家属问上两句，便匆匆走去了下一张床。
“走过场的样子怎么比夜查房还随便.”
卡维小声嘀咕了一句，忽然伸手朝向了刚才的小护士：“病历在哪儿？”
“病历？”
“我第一次来，查房前当然要看病历。”
“额病历就放在医生诊疗台上。”
其实也不是小护士记错了规定，毕竟都是护士长在反复强调的内容。实在是卡维的动作和语气不容拒绝，让她有一种正被上级医生质询的感觉，所以就很自然地做出了反应。
“拿来我看看。”
“好的，你稍等。”
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然而事情已经晚了，就在小护士知道自己犯了错并想积极寻求改正错误方法的时候，卡维已经把这间病房总共13位病人的情况全记在了脑子里：“谢谢，我看完了。”
“那么快？”
“上面就写了入院记录，也没什么难记的内容。”（2）
小护士只把它当成了一句自尊心作祟的玩笑话，整整13床病人，所患疾病种类不同，轻重缓急也不同，哪儿那么容易记住。更何况病历的书写全由伊格纳茨书写完成，塞满了各种专业术语，用的还是复杂难懂的拉丁文。
就算是那些年轻医生都要看上好一会儿才能理解其中的意思，一位助手怎么能看懂。
小护士还想仗着自己早来医院一星期的资历，数落他两句，但没想到卡维没给她这个机会，眨眼功夫就跑去了不远处的一张病床边。
床上躺的是位10岁的男孩儿，他的母亲就站在一旁，脸色焦急。
母子俩应该第一次和这些出生名流的医生们打照面，从刚才“查房”时的样子就能看出，言辞有些拘谨。现在人去了下面几张病床，母亲就一直在犹豫要不要再找那几位商量一下。
卡维在医院工作了三十多年，一眼就看出刚才的查房没能解决他们的问题。再加上今天伊格纳茨的第一台手术就是11床，所以第一时间走了过去：“有什么能帮到你的么？”
母亲总算找到了能说话的人，开口解释道：“我儿子的腿受伤了，很严重，他们说要截肢”
“嗯，我知道，所以有什么能帮到你的么？”
母亲回头看了看床上忍受着剧烈疼痛的儿子，心里非常难受：“但我儿子不想截肢，我也不想，他只有10岁。如果截肢，他肯定会失去这份工作，家里已经没多少钱了”
卡维刚见过病历本，上面清楚写着“胫骨复合骨折”的诊断，伊格纳茨的亲笔。（3）
他不明白“复合”骨折是个什么意思，但很清楚，在面对这种外伤病人的时候，在没有X光机的帮助下，必须借用严谨的体格检查来判断骨折损伤的情况。
母亲掀开了儿子身上的被子，露出了那条受了重伤的左腿。
左腿的形状确实不太对劲，中间骨干区域深深凹下去了一块，周围皮肤有不同程度的肿胀。最关键的是深凹区域的皮肤有缺损，皮下组织与肌肉筋膜之间出现了明显的撕脱分离。
这是车轮旋转产生的强大抓着牵引力造成的碾压伤，现代医生又称其为“撕脱伤”或“脱套伤”。
卡维看着腿上一块环状撕脱伤口，做了个简单的测量：“马车压伤的？”（4）
“对。”母亲忍不住又掉下了眼泪，“昨天晚上收工回家的时候，走路不小心被一辆马车撞翻压到了腿。”
卡维点点头，避开伤口给他的腿做了个简单的检查，主要关注的点并非骨折本身，而是骨骼周围的软组织、血管和神经。
软组织查的是小腿软组织的张力，小腿皮温、颜色等。如果软组织肿胀、皮温升高、肤色发红发暗且带有剧烈疼痛，很可能就是骨筋膜室综合征。（5）
以现有的医疗水平也没什么好犹豫的，必须截肢，不然必死无疑。
胫骨血供查的是足背动脉的搏动，神经查的足趾活动有无受限和疼痛，有无足下垂等。如果血管神经出现损伤，远端肢体功能必定会出现障碍，那留着这条腿任它感染下去也不是办法，截了也好。
孩子运气不错，软组织、血管和神经都没什么问题。
卡维这才开始把焦点放在骨折上，需要仔细查看左腿的外形、长度和周径，用以判断骨折移位的情况。
因为没有钢板钢钉做内固定，单纯的手法复位固定适用范围很有限。如果移位严重，即使复位也很难让骨骼痊愈，最后的结果很有可能带着一条累赘度过余生。
现在左腿的形态已经出现了改变，移位是存在的，但从外表来看幅度不大，长度也没有改变，正巧卡在了截肢术的手术指征上。
这时候就需要医生做出判断，到底是保还是截。
保的话需要做复位和固定，这些都没问题，骨折治疗自古有之，手法复位不算难，夹板固定的技术也已经相当纯熟了。但关键问题在于那块撕脱伤，在这样的医院环境下，如此大面积的开放性伤口，感染溃烂是必然的。
而截肢就没这方面的困扰。
只要做好截断残端的包埋，缝合线处的感染几率肯定要小得多。即使出现感染，发展速度也要小很多。
虽然在卡维眼里其实都差不多，都在搏命，可放在伊格纳茨手里，保守治疗的死亡率肯定更高些，选择截肢没什么问题：“个人认为伊格纳茨老师的选择没有错，截肢是最保险的做法，可以把死亡率降到最低。”
这不是卡维冷血，是在年代限制下的最优解，而且伊格纳茨已经把截肢术中术后的死亡率降低到了20%左右，完全可以试一试。
但医疗从来都不是医生单方面的治疗，还需要听从病人和家属的诉求。
“我不想截肢。”
这次说话的是躺在床上的孩子：“我怕疼，我也怕丢掉工作。家里还有两个妹妹要照顾，我每个月可以帮妈妈多赚400赫勒，少了这份工资，她们会饿死的。”
“那需要做好伤口坏死的准备。”卡维说道，“如果出现坏死.”
“这个我懂，隔壁住的奥拉特就是伤口烂了才死的。”男孩儿看了眼自己的母亲，然后淡淡地说道，“我死了还能少一张嘴，总比截肢躺在床上要强。”
卡维点点头：“好吧，我会和伊格纳茨老师谈谈，然后再给这条腿做个评估”
就在他和病人讨论处理方案的时候，那三位年轻人的查房也已经结束。
男孩儿的腿伤得很重，昨天晚上一来就被收治入院。比起其他的手术，防止伤口感染恶化更重要，所以伊格纳茨把他的截肢排到了今天的首位，时间定在了上午十点。
经过前天那场失败的剖宫产，三人谨慎了许多，不仅早早起床来查房，查完房后的关注焦点也全都在他的身上。
“他应该是今天第一台手术，伊格纳茨老师主刀。”
“他的病历.在这儿，11床，叫埃斯顿，10岁的小男孩儿。”
“胫骨复合骨折.做的是胫骨膝关节截肢术。”
“伊格纳茨老师的截肢术可是闻名国内外，下刀又稳又快，今天一定要多学习学习。”
“我记得是从髌骨下做切口，截断胫骨平台和膝关节周围的韧带肌肉，然后用保留下的一部分皮瓣做最后的包埋。”
“确实是这样。”
三人看完病历忽然发现11床的床边多了个陌生人，穿着黑色大衣，和家属聊着什么：“那人是谁？”
“没见过，刚才应该不在吧。”
“估计是家属。”
“我看时间也差不多了，尽快把人推去剧院吧，我们还要做很多准备工作呢。伊格纳茨老师最恨别人迟到，别到时候又被他骂。”
三人家境优渥，从没做过推车的工作，况且车上坐着的还是位穷人。但在伊格纳茨手下工作，不做又不现实，为了公平，他们选择用猜硬币的方式来解决这个难题。
正当其中一人从口袋掏出了一枚克朗硬币，在旁工作的小护士忽然开了口：“找助理推他过去不就行了。”
“助理？”
“不是内科医生才有助理么，我们病房也有？”
“有啊，那儿站着和11床说话的不就是么。”
（1）其实现代很多医院也有环境整洁方面的问题，看一家医院管理如何只需要看病房里有没有蟑螂，当然环境和医疗实力并没有直接关系。
（2）病历记录始于17世纪，最早至于简单的病情内容，随后因为住院的出现，病历记录开始出现入院病史和出院病史。直到20世纪初，才由美国医生率先提出要把病人在住院时的病情发展情况都记录在案，最后才形成了现如今让所有医生都头疼无比的病历。
（3）在现代这个诊断中的“复合”是不存在的，替换的是胫骨的具体部位，比如胫骨平台骨折，胫骨骨干骨折。如果骨碎块较严重，可以加上胫骨粉碎性骨折，如果骨折面刺穿表皮，则应加上胫骨开放性骨折。如果骨折有移位，可以在命名最后加上“伴移位”。
（4）环状撕脱创多见于小腿碾压，皮肤裂开呈环状撕脱，缺失的皮肤宽度与轮胎宽度一致。
（5）由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称5P综合征，即疼痛（pain），苍白（pallor），感觉异常（paresthesia），麻痹（paralysis），无脉（pulselessness）
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